DOMANDA ASSENZA PER MALATTIA PER VISITE MEDICHE,PRESTAZIONI SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI

Al Dirigente Scolastico 
Dell’Istituto Comprensivo 2 Ceccano

__l__ Sottoscritt_ ______________________________________ in servizio nella sede di __________________________________ in qualità di docente/Non docente  con contratto a  TEMPO DETERMINATO/TEMPO INDETERMINATO,
comunica
che rimarrà assente per malattia  (ai sensi della C.M. 301 del 27/06/1996 ) dal ………………. al …………….. per gg. ………..  
Ai sensi dell’art. 76 del D.P.R.  28/12/2000 n.445, consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia dichiaro sotto la mia personale responsabilità:
•	Che è stato possibile prenotare solo in orario coincidente con l’orario di servizio;
•	Che non è stato possibile prenotare nel giorno libero;
•	Che la prenotazione è prevista per le ore………………
      presso…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
La Dirigenza si riserva il diritto di chiede al dipendente l’attestazione da parte della struttura sanitaria che non è stato possibile prenotare  al di fuori del proprio orario di servizio. Il dipendente dovrà consegnare l’attestazione della struttura sanitaria contenete no solo il giorno della prestazione ma anche l’orario di svolgimento .
Allega ai sensi della normativa vigente, i seguenti documenti: ___________________________________________________________________

Data …………………                                                          …………………………………………………………
                                                                                                    Firma